湖南省直中医医院 段云峰
新的一年已经拉开序幕，我了解到去年一年很多医院的运营情况都不是特别理想，随着医改不断深化，加上当前经济下行压力增加，医院运营成本管理能力决定着医院的可持续发展能力，成本管理显得至关重要，我在《构建以价值医疗为核心的绩效分配体系》中提到，我们医院的绩效分配体系分成了三个部分：科室综合价值、工作量价值、成本管控价值。其中，成本管控就是引导全体员工通过管理活动提高工作效率从而有效减少浪费，最终实现以同样或较低的成本取得医疗质量或医疗效果的最大化。
医院成本管理目的是提供性价比更高的医疗服务，是医院和患者的“双赢”。在选择成本管理方法时，必须满足患者满意度上升和员工满意度上升。因此，成本管理不应一味的以支出减少为目标，而是要加强对不合理、不必要的行为的控制和规范，通过制度约束大家养成主动控制成本的习惯和行为。如何实现“被动削减”到“主动管控”的转变？我们医院在进行成本管理的探索中，总结出了四点经验：一是坚持成本的问题导向；二是加强成本的分类管理；三是关注成本的相对可控；四是实行成本的考核奖惩。
一、成本管理要坚持问题导向
我把医院的管理“成本”分为两类，一是直接发生的成本，也是大家常规认知的药、耗、水电气热、设备折旧等；二是间接影响的成本，主要是由于管理不善带来的间接成本影响直接成本的浪费，包括：各类等待、无效的会议、复杂的申请审批流程、人浮于事等等。这个成本发生的过程不容易直接发现，更不容易及时识别出什么是成本的浪费，马克·格雷班（Mark Gradan）在《精益医院》一书中提出“如何准确的识别浪费？”他在书中给出的答案是“亲自去看看”。也是我一直喜欢遵守的管理原则，“三现”原则，去现场实地查看，了解现实情况。坐在办公室，永远不会了解真相，最有效的方法就是亲自去看看，过去一年，我要求财务管理部开展普遍性的成本调研，对直接成本过高的科室、成本结构不合理的科室重点调研。例如，在对麻醉手术部的调研过程中，发现手术科室消毒包的成本过高，我们现场查看后找到了答案，原因在于同一台手术所需使用的消毒物品往往分布在多个不同的包，“用得不多但拆得多”的现象频出，导致消毒成本高；在对外科等科室的调研过程中，发现科室成本过高的原因在于患者数量不够，医护人员的工作量不饱和，成本是固定的，还有很多类似的其他管理问题，发现这些问题之后，我们逐一组织相关科室，召开专题会落实解决问题，针对消毒包的问题，要求有关部门结合具体手术、具体病种情况分门别类制定消毒包后，维护到医院的物流管理流程中；针对科室工作量不饱和的现象，一是要求事业发展部协助宣传推广特色技术，宣传我们的中医功效，让更多百姓了解中医的积极作用，也督促各临床科室合理运用中医技术解决病人的问题，还要考虑怎么样减轻病人负担，如何节约医保资金的使用，虽然看起来医院的总收入会有所下降，但是实实在在提升了老百姓的就医体验感，赢得了人民群众的信赖，从长远来看，降低了医院的市场拓展成本，因为金杯银杯，不如群众的口碑，口口相传就是最好的宣传，病人量大了，人均成本就自然而然降低了。
二、加强成本的分类管理
在成本的管理过程当中，一定要让全体员工关注到“成本”的概念，也就是成本核算，我们医院在推行绩效管理方案改革时就开展了成本核算工作，刚开始进行成本核算时，月度与月度之间的成本波动特别大，大家的反对声音非常强烈，面对问题解决问题，我们开始分析波动的原因，有些问题慢慢浮出水面，有些科室领用物品没有及时出库、甚至没有及时入帐，集中在一个月支出，导致入不敷出，导致收支结余是负数，这些科室管理不善，但是他们的算法很精，这些科室可能会把一年的物品一次性领完，一个月一次性分摊完，他们算盘打得非常清楚，他们宁愿牺牲一个月的奖金不要，也要把其他月份的成本摊薄，去争取较高的奖金。因此，我们加强了成本的分类管理，如：关于每月成本，我们引进建设了院内智能化物流管理系统，实行耗材的及时管理，实现了耗材的零库存；关于采购成本，我们管理好设备、软件、药品、耗材的采购价格；关于医疗成本，比如药品、耗材、水电的消耗量，对于设备，我们尽可能做好保养，时时刻刻保证设备处于完好状态，延长设备的使用寿命，降低设备维保成本等；关于人力成本，我们会开展核岗定编，尽量减少人员浪费，清退分流多余的人员等；关于时间成本，我们想方设法提升效率，对麻醉手术部重点抓9点的准时切皮率，原来忙乱的手术室现在井然有序，白天能够完成的手术也不再需要加班加点，加班费降低了，手术室人员也显得轻松了许多。当然，这些成本之间是相互关联的，如采购成本会影响到医疗成本，要注意采购和医疗成本的因果关系。比如，我们医院以前在一些大型设备和软件的采购上，招标价表面看起来比较低的，但是实际上总的成本并不低，因为我们的价格当中没有包括维保费用或者维保时间过短，许多大型设备后期的维修、维护成本过高，甚至出现频繁的维修，导致后期维保成本过高。这是一个问题，另外一个更大的问题是我们有些临床科室主任出差在外参加一个什么研讨会、论坛，经常被商家带偏，回来就告诉我们，什么设备好，什么设备可以买，可以带来什么样的价值等等，实际上调研不充分，设备买回来了，但是使用率很低，开机时间很短，导致设备闲置成本提高，这是很多医院沉痛的教训。所以，我们现在采购设备的时候并不会将表面价格最低的作为首选，而是从长远评估选择性价比最好的产品。
三、关注成本的相对可控
按是否可控，成本可以分为可控成本和不可控成本。可控成本是指可以通过采取一定的方法与手段使其按期望状态控制的成本，是医院成本管理的重点。如何加强对可控成本的管理？首先要准确认识可控成本，不同层级不同科室，其可控成本的范围并不一致。例如，对医院整体来说，成本都是可控的，到具体科室，可控成本的范围则更小；采购部门可以控制采购价格的高低，科室只能控制消耗量，我们经常会去现场观察怎么样去控制可控成本？我们发现医务人员在给病人换药的时候，纱布的多少、棉签的使用没有限制，许多不收费耗材使用非常随意，造成了大量的浪费。我们发现许多办公室一边开着窗户一边在吹空调，下半夜病房的空气热泵还在运转，等等浪费无处不在。我们总结分析，逐一建章立制，对换药的时候到底要用几块纱布、几根棉签做了明确的规定，对办公室用电也做了限制，下半夜关掉病房的空气热泵，特别是制定病种临床路径的时候，在确保临床疗效的同时我们做了多个方案，包括检查、治疗、用药等，取得了明确的效果。对于不可控的成本，我们不做限制，尽可能满足他们的需要。
四、实行成本的考核奖励
患者满意度和员工满意度是医院进行成本管理的前提。患者满意度要求医院在成本管理的过程中更加关注医疗服务效果，员工满意度要求成本管理不以降低职工薪酬待遇为前提。如果要确保两个满意度都要提升不降低，我们将成本管理纳入考核，而且做到奖惩分明。如果医院在成本考核的环节“只惩不奖”，只对考核结果不达标的科室进行绩效惩罚，对达标的科室却没有任何奖励，那么员工的积极性就会大大降低，成本管理就没有任何意义了。成本管理要“取之于民，用之于民”，提高员工的积极性，变被动为主动。我要求成本考核一定要有罚也有奖，例如，科室在某一月份成本考核不达标，扣减了科室绩效，但如果从季度上来说，趋势向好了，也会给予科室一定的奖励。扣减的绩效通过“进步奖”的形式回到科室、回到员工，引导员工自发的改进行为。
另一方面，成本考核的奖励还体现在产出效果上，根据成本的类别选择不同的考核方式。例如，科室为了提高员工的医疗服务能力而发生的培训费、进修费用等支出，这类支出是为了促进员工的学习成长，更好地提供医疗服务。对这类学习成长类的支出，我们医院采取的是“成本全部计入，根据学习成果给予奖励”的方式。即在成本核算的阶段按“谁受益、谁负担”计入科室，再根据学习成果给予一定的奖励。
公立医院在进行成本管理的过程中，需要更多的思考资源投入和患者就医体验的关系、管理方式和员工积极性的关系，坚持问题导向，最终实现被动要求到主动参与管控的改变。
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