伴随着人民对健康管理的需求增加，公立医院高质量发展已成为医院管理发展的必由之路。随着医保支付方式改革的推进，在全面取消药品耗材加成以及带量采购等行业政策的不断出台，对公立医院的持续健康运行提出较高的要求。尤其是新冠肺炎疫情的暴发，公立医院的主体地位明显彰显的同时，医院运行的压力剧增，在经济及运营管理方面的存在的问题凸显，亟待通过改善运行管理，提高服务质量和效率，完善分配机制及发挥内部控制的有力作用，提高管理的科学化、规范化、精细化，推进医院高质量发展。
实现提质增效降本是目标
国家卫健委《关于加强公立医院运营管理的指导意见》指出，加强公立医院运营管理，对医院核心资源进行科学配置、精细管理管理。在明确的重点任务中指出，需要在优化资源配置、加强财务管理、资产管理、业务科室运营指导、业财融合、运营风险防控、内部绩效考核以及推进信息化建设几个方面下足功夫。
医院的行业环境已经发生深刻的变化，如医保支付方式改革，药品和耗材零加成、医保飞行检查、行业专项整治等对医院的检查监督日趋严格，公立医院收入大幅度下降。目前，公立医院收不抵支的现象普遍,调整收入结构、降低药耗占比，挤出药品耗材在医疗费用中的占比让医疗回归于临床合理的检查治疗。向内部管理要效益，提高用人财物信息等核心资源的利用效率。公立医院收入增速下降与成本上升的矛盾日益凸显，资产负债率偏高，收支结余率为负的医院占比较大。结合运营管理目标和精细化管理要求，将内部控制、全面预算及成本管理融入到医院核心业务流程中去。
当前公立医院运行存在的问题
一是医院收入增速及发展规模受限。解决人民群众看病难、看病贵的民生问题，减轻群众医药负担，增强群众的获得感是医改重要目标，故控制公立医院医疗费用不合理增长已然成为医改的重要内容。2010年全国医疗卫生机构医疗收入增速为18.97%，在过去医疗机构的医药费用增幅远远大于人民群众所能承受的范围。多部委多次下文要求要控制医药费用的不合理增长，建立公立医院医疗费用控制监测和考核机制。自2019年起启动国家三级公立医院绩效考核，对医药费用及人均医药费用增幅进行监控评价，评价结果将应用于等级评审、医院主要领导考核等方面。要求严格落实医疗行业九不准，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、检查治疗等业务收入挂钩。在国家“十三五”、“十四五医疗服务体系规划要求严格控制公立医院数量和总体及单体规模，通过扩大规模，设置更多病床数来增加病人收治能力的粗放式发展方式已经受到明确的限制。
二是财务补助不足，医疗服务价格定价偏低。随着国家经济发展速度的减缓，财政对公立医院的直接拨款增速下降，据统计全国公立医院财政补助不足总支出的5%，多数地区和医院为2%左右。财政补助的政策偏紧，对基本拨款进行考核补助，对项目拨款重点偏向于区域医疗中心建设、公共卫生服务项目、卫生人才培养的等方面，并实施项目预算绩效管理。医疗服务价格多年未调整，药品耗材加成取消后医疗服务价格调整严重滞后。公立医院的发展红利已严重削弱，医院的运行压力进一步增加。
三是医保控费，增收环境严峻。医保支付方式改革持续推进，在全国试点地区全面推开了按DRGS和DIP付费改革措施，医保控费已经作为国家长期的一项政策。例如DIP付费是在总额预算确定年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。对每一病例确定标准化的支付标准，而不再是以医疗服务项目产生的费用支付，通过医保付费来制约医院单病种费用的增加，进而达到控制医疗费用不合理增长的目的。
四是运行成本居高不下。人员支出占公立医院总支出的比例较大，在面临成本上升和医疗机构运行压力增加的时候，往往通常通过降低人员待遇的方式来控制成本，这样不仅会造成医院发展的不稳定，而且还具有违背国家关于保障医务人员待遇等有关要求的风险。医疗费用中至少有50%是药品耗材支出，在药耗取消加成的情况下，药品耗材不仅作为医院成本支出项目，药品耗材的采购及管理环节的政策成本还在增加。医院日常运行成本居高不下，医院所有的采购等经济行为都要参与市场竞争，尤其是新冠疫情的发生防控成本呈几何级增长，防疫材料、水电气费、流程重塑和防控改造成本等普遍增加。医院普遍存在的人员效率低下，空间浪费严重、设备购置论证不充分甚至闲置等造成的浪费较多，医院核心资源的利用效率较低。
提升公立医院运行效益，实现增收节支的对策
一是提高服务能力和质量，把握DIP医保支付政策。牢牢厘清把握DIP付费制度的核心，地区医保基金总额预定后，各家医疗机构在统一的付费规则下，按照病种分值所占的份额争取医保基金的拨付。关注高分值大病种，直接影响到医保的支付结算率。CMI值越高，病种分值数越高，在合理范围内的病种医保基金到付额就越多。需持续加强学科建设，提高医院的CMI值和覆盖的病种，推动院内品牌学科和优势专科输出；继续规范临床路径管理，提升医疗的质量，同时通过降低住院时间，加快病人周转，降低医疗资源的占用，提升医疗效率；利用医联体区域合作平台支持院内部分高精尖技术开展，提到医院在区域内的竞争力。
二是发展医联体、医共体扩大收入半径。在面临内外部的持续压力下，落实分级诊疗手段，发展城市医联体、县域医共体，吸引更多的病人资源。充分利用医疗优质资源下沉，在医疗规划、医疗技术提升、专家下基层坐诊和畅通双向转诊等方面下功夫。区域内医疗机构竞争增加，寻求适合自身专科发展之道；充分利用龙头医院名医的技术水平和影响力，建立名医工作室，定期专家门诊等。有效调动医技科室业务开展，建立区域消毒供应、检验检测、医学影像中心等，虹吸医联体医共体内部及外部的病人资源，增加医技科室业务工作量，增加提升收入的有效途径。
三是推行精细化成本管控。在人力成本方面，人力成本是医院运行中占比较大的成本，定岗、定编、定员是控制医院人力资源成本的重要手段。根据医院业务规模和发展规划合理确定部门设置及人力资源的投入。优化工作流程，减少冗余岗位和人员，有效节约人力成本。建立人员聘用考核标准，使职工的收入与服务质量、科室效益和医院整体效益相挂钩，合理制定奖金分配政策，做到多劳多得，少劳少得，提高医院职工的工作积极性，不断降低医院成本。在药品耗材成本方面，严格医用耗材、药品申请管理，医用耗材采购在招标目录中进行采购。继续推行药品耗材带量采购，降低药品耗材的流通价值，使医疗成本进一步减低。加强医用耗材采购流程管理，开展阳光采购、多批次联合议价等措施，降低采购价格；加强医用耗材药品合理使用的监控和管理。在成本管控方面，加大推行全面预算管理的力度，科学合理的制定医院业务预算、财务预算和资本预算。推行医院非核心业务社会化管理，如后勤、安全等方面进行社会化，发挥专业优势效应。现有医院非核心业务几乎都由内部员工承担，存在专业性不足，效率效益低下的问题，社会化是实现与社会资源做好良好对接提升专业化管理水平，将不可控的成本变成可控成本。
四是全面提升信息化建设水平。医疗行业在信息化的时代背景下，对信息化建设的依赖程度不断提高。无论是业务能力的提升还是内部管理水平的提升，都直接受到医院信息化建设的水平的影响，信息化建设已成为医院发展的一种必然趋势。在医保付费支付改革下，通过信息化建设才能让庞大的信息数据按照管理需求进行分类归集，整理出医院运行中的财务数据、成本数据、医疗病案数据等。在智慧医院建设规范中指出，智慧医疗、智慧服务和智慧管理成为主要核心内容。利用信息化手段让服务变得更高效。通过移动医疗APP现实医务人员移动查房、移动医嘱、移动护理等，减少了医疗服务的空间限制，极大提升了服务效率。同时建立医院信息集成平台、综合运营管理系统及智能监管等系统，提高了管理的效率和效果，提高了医院管理的科学水平。
在医疗行业日趋严峻的发展背景下，宏观经济环境中医疗市场激烈竞争，行业洗牌加速，公立医院已经无法依靠传统的发展模式推动业务持续的增长，只有走高质量发展之路，抓好医院运营管理，在竞争中脱颖而出，通过在推陈出新的行业政策中找到创新的发展之路，持续加强内涵管理，实现科学化规范化精细化管理才是医院可持续发展的必由之路。
来源：医管新世界 作者：余文敏
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